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《医疗器械经营企业许可证》申请表 |
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(2007-2-6 0:24:40) |
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附件１
受理编号：
《医疗器械经营企业许可证》申请表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2、填写内容应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写技术职称和学历情况，
应附技术职称证书和学历证书的复印件。
4、其他申报材料，应统一使用A4纸打印，标明目录及页码并装订成册。
企 业 基 本 情 况
企业名称 |
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注册地址 |
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邮政编码 |
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经营地址 |
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邮政编码 |
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经营范围
（注明产品类别、产品类代号） |
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仓库地址 |
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法定代表人 |
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职务 |
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职称、学历、专业 |
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企业负责人 |
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职务 |
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职称、学历、专业 |
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企业质量人员 |
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职务 |
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职称、学历、专业 |
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联 系 人 |
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电话
（传真） |
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邮政编码 |
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人员情况 |
 职工总数
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质量管理机构名称 |
质量检验人员数 |
售后服务人员数 |
销售人员数 |
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总使用面积 |
办公面积 |
经营面积 |
仓库面积 |
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设施设备 |
办公设施设备 |
仓储设施设备 |
计算机（台） |
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附件２
企业负责人和质量管理人员情况表
填报单位: 填表日期: 年 月 日
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序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
职务 |
学历 |
所学专业 |
技术职称 |
所在部门 |
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注:填写本表时,请将专业技术职称证书及学历证书的复印件附后。
附件３
企业经营设施、设备情况表
填报单位: 填表日期: 年 月 日
营业场所及辅助、
办公用房 |
营业用房面积 |
辅助用房面积 |
办公用房面积 |
备注 |
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医疗器械储存用仓库 |
仓库面积 |
备注 |
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仓库总面积 |
冷库面积 |
阴凉库面积 |
常温库面积 |
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其他 |
配货场所面积 |
仓库中其他设施和设备 |
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运输用车辆和设备 |
运输用车辆车型及数量 |
符合产品特性要求的设备 |
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填写说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。
2、表中所有面积为使用面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。
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